медосмотр, медкнижка, медицинская справка

Шизофрения

Глоссарий

Знания от медцентра "МедикаФарм" Москва

Шизофрения, ранее - деменция прекокс, или схизофрения - эндогенное полиморфное психическое расстройство (или группа психических расстройств), характеризующееся распадом процессов мышления и эмоциональных реакций.

Шизофренические расстройства, в целом, отличаются характерными фундаментальными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Наиболее частыми проявлениями болезни являются слуховые псевдогаллюцинации, конфабуляции (ложные воспоминания), параноидный или фантастический бред либо дезорганизованность речи и мышления на фоне значительной социальной дисфункции и нарушения работоспособности.

Многообразие симптоматики породило дебаты о том, является ли шизофрения единым заболеванием или представляет собой диагноз, за которым кроется ряд отдельных синдромов. Эта неоднозначность была отражена при выборе названия: Блейлер использовал множественное число, именуя болезнь шизофрениями.

Этимология слова от "расщепления рассудка" вызывает путаницу - в популярной культуре заболевание смешивают с "раздвоением личности" - неточным наименованием диссоциативного расстройства идентичности. 1-е известное ошибочное употребление термина отмечено в статье поэта Т.Элиота, опубликованной в 1933г.

Общий риск заболевания, по данным исследований, составляет 0,4-0,6% (4-6 случаев на 1000чел). Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.

При лечении шизофрении главной является медикаментозная терапия антипсихотиками (такими, как амисульприд, оланзапин, рисперидон, кветиапин) наряду с когнитивно-поведенческой психотерапией, семейной психотерапией, трудотерапией, социальной реабилитацией. Остается неясным, какие из антипсихотиков более эффективны, типичные или атипичные, тем не менее последние являются более современными и имеют меньше побочных эффектов. В тяжелых случаях и среди тех, кому не помогают другие антипсихотики, применяют клозапин, доказавший в исследованиях наибольшую эффективность. В случае, если он не помогает, рекомендуется добавлять к нему другой антипсихотик (например, амисульприд, арипипразол) или антидепрессант (например, миртазапин, флувоксамин, циталопрам).

У больных шизофренией с большой вероятностью диагностируются коморбидные расстройства (сопутствующие болезни), в их числе: депрессии, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство. Сопутствующие соматические заболевания, включая диабет, сердечные и легочные заболевания, инфекционные заболевания, остеопороз, гиперлипидемия и гипогонадизм часто недооцениваются и недолечиваются; риск алкоголизма и наркомании составляет около 40%. Часты социальные проблемы, такие как длительная безработица, бедность и бездомность. Повышенный риск самоубийства и проблемы со здоровьем обусловливают снижение продолжительности жизни, которая у больных на 10-12 лет меньше по сравнению с людьми, не страдающими шизофренией.

Шизофрения является 1 из основных причин, приводящих к инвалидности. В исследовании, проведенном в 14 странах в 1999г., было показано, что состояние активного психоза занимает в этом отношении 3-е место после полного паралича (квадриплегии) и деменции, превосходя по инвалидизирующему воздействию параплегию и слепоту.

Однако течение болезни обнаруживает значительное многообразие и не связано с неизбежностью хронического развития или прогрессирующего нарастания дефекта. Представление (прежде общепринятое), что шизофрения является постоянно прогрессирующим заболеванием, в настоящее время отвергается специалистами и не подтверждается методами нейровизуализации и исследованиями когнитивных функций, клиническими наблюдениями и патоморфологическими данными. В некоторых случаях выздоровление бывает полным или почти полным. В числе факторов, обусловливающих более благоприятное течение, - женский пол, преобладание позитивных (в противовес негативным) симптомов, больший возраст при 1-м эпизоде, хороший уровень функционирования до болезни, принятие и поддержка со стороны близких и знакомых и др.

При тяжелом варианте течения заболевания, если больной представляет риск для себя и окружающих, может потребоваться недобровольная госпитализация. Однако в Западной Европе частота и сроки пребывания в стационаре снизились, а качество работы социальных служб при этом улучшилось.

Отсутствие осознания у индивида того, что он болен - анозогнозия, может наблюдаться при шизофрении. Врачам иногда приходится сталкиваться с отрицанием болезни не только самим больным шизофренией, но и его близкими родственниками, что встречается даже среди достаточно образованных людей.

История шизофрении

Описания шизофреноподобных симптомов встречаются уже в 17в. до н.э., в "Книге Сердец", - части древнего египетского папируса Эберса.

Изучение древних греческих и римских источников говорит о том, что, вероятно, в обществах того времени были осведомлены о психотических расстройствах, но не встречается описаний, которые удовлетворили бы сегодняшним критериям шизофрении.

В то же время симптомы, напоминающие шизофрению, отмечены в арабских медицинских и психологических текстах, датируемых Средними веками. К примеру, в Медицинском Каноне Авиценна описывает состояние, отчасти напоминающее шизофрению, которое он именует "джунун муфрит" ("тяжелое безумие") и отделяет от других форм безумия - "джунун" - таких как мания, бешенство и маниакально-депрессивный психоз.

Хотя общая концепция безумия существовала на протяжении 1000-летий, исторически 1-е описание шизофрении как самостоятельной нозоологической единицы было выдвинуто В.Кандинским под названием "идеофрения", которая была подробно описана в его труде "О псевдогаллюцинациях" (1890). Затем, в 1893г. шизофрения была выделена в качестве самостоятельного душевного расстройства Э.Крепелином. Он впервые провел грань, разделившую психотические расстройства на то, что он тогда назвал "деменцией прекокс", синдром, описанный в 1852г. Б.Морелем в книге "Клинические исследования" под аналогичным французским названием (demence precoce) и маниакальную депрессию.

Эта дихотомия остается важной концепцией и в современной науке.

Э.Блейлер (1857-1939) впервые использовал термин "шизофрения" в 1908г.

В 1908г. швейцарский психиатр Э.Блейлер описал шизофрению как самостоятельное заболевание, отличающееся от деменции и ввел этот термин в психиатрию. Он доказал, что болезнь не обязательно возникает в молодые годы, а может развиться и в зрелом возрасте. Ее главная особенность - не слабоумие, а "нарушение единства" психики, ее "схизис", в т.ч. нарушение ассоциативного мышления. Старое название было отброшено также по причине того, что шизофрения не обязательно приводит к деградации личности, а деградация в то же время не является слабоумием или деменцией. В качестве диагностических критериев сам Блейер выделял "4 А": снижение аффекта, аутизм, нарушение ассоциаций и амбивалентность. Основным признаком шизофрении он считал при этом именно амбивалентность и рассматривал 3 ее типа:

1. эмоциональную: одновременно позитивное и негативное чувство к человеку, предмету, событию (например, в отношении детей к родителям);
2. волевую: бесконечные колебания между противоположными решениями, невозможность выбрать между ними, зачастую приводящая к отказу от принятия решения вообще;
3. интеллектуальную: чередование или одновременное существование противоречащих друг другу, взаимоисключающих идей в рассуждениях человека.

Примечательно, что к "шизофрениям" Блейлер относил не только раннее слабоумие, невротические синдромы и старческий маразм, но и "белую горячку" алкоголиков.

Вскоре концепция шизофрении была официально признана всеми психиатрами. Оставалось выяснить, по каким признакам нужно ставить диагноз, почему болезнь возникает и как ее лечить. Этим ученые занимаются и по сей день.

В 1-й половине 20в. шизофрения считалась наследственным дефектом, и во многих странах больные стали объектом манипуляций поборников евгеники. Сотни тысяч людей, как по собственному согласию, так и без него, были стерилизованы - в 1-ю очередь в нацистской Германии, США и скандинавских странах. В числе других лиц с клеймом "ментальной непригодности" многие больные шизофренией пали жертвой нацистской программы умерщвления T4.

Диагностические описания шизофрении со временем претерпевали изменения. После проведенного в 1971г. американо-британского диагностического исследования стало ясно, что в США диагноз шизофрения ставится гораздо чаще, чем в Европе. Это отчасти было связано с менее формальными критериями диагностики в США, в которых тогда использовались диагностические критерии DSM-2, в противовес Европе, где применялся классификатор МКБ-9. Это открытие в ряду других факторов привело к пересмотру не только диагностики шизофрении, но и всего справочника DSM, с последующей публикацией очередной версии, DSM-3.

Признаки и симптомы заболевания

В настоящее время выделяют следующие признаки шизофрении:

• продуктивную симптоматику (чаще всего бред и галлюцинации);
• негативную симптоматику (снижение энергетического потенциала, апатию, безволие);
• когнитивные нарушения (расстройства мышления, восприятия, внимания и др.).

У человека, больного шизофренией, могут отмечаться дезорганизация мышления и речи, их необычность, псевдогаллюцинации, бред. В силу ряда причин заболевание часто сопровождается социальной изоляцией, ему сопутствуют нарушение социального познания и параноидальная симптоматика, вызванная бредом и псевдогаллюцинациями, а также негативные симптомы: апатия и абулия. В некоторых случаях пациент может сохранять молчание, надолго застывая в странных позах либо, наоборот, впадать в состояние бесцельного возбуждения: это признаки кататонии. Характерны вычурность, манерность жестов и мимики, неестественность пластики.

Ни 1 из признаков, взятый в отдельности, не является достаточным для диагностики шизофрении, так как все они могут сопутствовать иным патологическим состояниям. Согласно существующей классификации психозов, симптомы шизофреноподобного психоза должны присутствовать как минимум в течение месяца на фоне расстройства функционирования, длящегося не менее полугода; менее длительные эпизоды относят к шизофреноформному расстройству.

Как правило, шизофрения начинается в позднем подростковом возрасте или в начальном периоде взрослой жизни, нанося серьезный ущерб личности человека на важнейшем этапе социального и профессионального развития, вызывая социальную стигматизацию. В последние годы проводится обширная исследовательская работа по ранней диагностике пред-дебютных (продромных) признаков заболевания с целью минимизации его вредного воздействия. Показано, что за 30 месяцев до появления явных симптомов, а в некоторых случаях и ранее, возможно обнаружение продрома. В этом периоде у будущих больных могут проявляться неспецифические признаки - социальная изоляция, раздражительность и дисфория. Согласно DSM-5, у больных шизофренией в пред-дебютном периоде зачастую встречается шизоидное расстройство личности, характеризующееся замкнутостью личности, эмоциональной холодностью, ангедонией и практическим отсутствием близких/дружественных отношений. У 44% больных шизофренией до начала болезни наблюдается шизоидный тип личности. По мере приближения психоза у них возникают транзиторные (кратковременные) или ограниченные психотические симптомы.

1 из наиболее характерных симптомов шизофрении являются частые или длительные (на протяжении многих лет) галлюцинации. Они встречаются примерно в половине случаев этого заболевания. Вместе с тем масштабные эпидемиологические исследования позволяют понять, что распространенность галлюцинаций намного выше, чем процент людей, имеющих диагноз "шизофрения". В последнем случае обычно приводится показатель распространенности за период жизни, равный 1%. Однако, согласно данным крупного исследования (Epidemiological Catchment Area Project, США), около 11-13% испытывали за свою жизнь галлюцинации. Другое исследование, проводившееся в Голландии, показало, что "истинно патологические" галлюцинации наблюдались у 1,7% населения, но еще 1,7% испытывали галлюцинации, которые были признаны не имеющими клинического значения, так как не были связаны с дистрессом. Испытывающий галлюцинации больной шизофренией может с виду разговаривать вслух с самим собой (на деле - с "голосами", галлюцинаторными собеседниками).

Позитивные и негативные симптомы

Симптомы шизофрении, как и любого другого психоза, делятся на позитивные (психопродуктивные) и негативные (психодефицитарные).

К продуктивным относят бред и расстройства мышления, галлюцинации - проявления, обычно свидетельствующие о наличии избыточной деятельности психики - наличие "отражения без объекта". В свою очередь, негативные симптомы - утрата или отсутствие нормальных реакций: снижение яркости переживаемых эмоций и эмоциональных реакций - снижение аффекта, скудность речи (алогия), неспособность получать удовольствие - ангедония, потеря мотивации, желания и волевого побуждения - апатия и абулия. Недавние исследования, однако, говорят о том, что, несмотря на отсутствие внешнего проявления аффекта, больные шизофренией часто способны к эмоциональным переживаниям на нормальном или даже повышенном уровне, в особенности при стрессовых или негативных событиях. Часто в группе продуктивных симптомов выделяют 3-ю группу симптомов, так называемый синдром дезорганизации, включающий в себя хаотическую речь, хаотические мышление и поведение. Существуют и другие симптоматические классификации.

Выделяют также вторичную негативную симптоматику, которая, в отличие от первичной, обусловлена непосредственно продуктивными расстройствами (например, эмоциональная отстраненность вследствие наличия у пациента параноидного бреда), побочными действиями нейролептиков (например, брадикинезией и седацией) или депрессией. Считается, что атипичные нейролептики способны устранять эти симптомы, но, по-видимому, не устраняют первичную негативную симптоматику, являющуюся ключевым проявлением заболевания.

Классификация Шнайдера

Психиатр К.Шнайдер (1887-1967) перечислил основные формы психотических симптомов, которые, по его мнению, отличают шизофрению от других психотических расстройств. Это так называемые "симптомы 1-го ранга", или "Шнайдеровские симптомы 1-го ранга":

• бред воздействия со стороны внешних сил;
• вера в то, что мысли воруются кем-то из головы либо вкладываются в нее;
• "звучание собственных мыслей": ощущение того, что содержание мыслей становится доступно другим людям;
• голоса, комментирующие мысли и поступки человека либо разговаривающие между собой.

Диагностическая надежность симптомов подвергнута сомнению, но они были учтены при подборе критериев, используемых в наше время.

шизофрения, шизофрения, медосмотр, медкнижка, медицинская справка
шизофрения; шизофрения